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診療報酬請求事務

医療事務の業務における最も重要な作業が 診療報酬請求事務(レセプト作成)です。そのため多くの資格試験では実技試験としてレセプト作成が盛り込まれています。

資格試験の受験前には必ず実践的なレベルの技術をマスターしておかなければなりません。 日本は国民皆保険制度により国民全員が「国民健康保険」や「社会保険」などの医療保険に加入しています。

治療費用のうち自己負担分となる3割は会計時に各患者に請求しますが、残りの治療費用は審査支払機関による審査を経て健康保険組合などに月単位で請求します。この時に提出される請求書が診療報酬請求事務(レセプト)と呼ばれるものです。

レセプトは月毎に診療した患者の全ての診療行為を点数化して集計されます。作成されたレセプトは綿密に確認され、誤りが無いかをチェックされます。特に入院施設のあるような比較的規模の大きい病院では、手術、薬剤投与など様々な治療が複合的に行われるためレセプト作業は困難を極めます。

このような行程を経て集計の完了したレセプトは審査支払機関に提出されますが、ミスや不備があった場合は、審査支払機関から差し戻されてきます。差し戻されたレセプトは訂正後に再び提出となりますが、差し戻されたことによって支払いは最低でも1ヶ月遅れることになってしまいます。

レセプト作業は月末から月初めの10日間に渡って集中的に行われるため、この期間中は医療事務のスタッフにとって最も多忙な時期となります。 なおレセプト作業は歯科医院や製剤薬局でも行われます。

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